• Spring naar de hoofdnavigatie
  • Door naar de hoofd inhoud
  • Inspiratie
  • Boeken
  • Over ZITA
  • Blog
  • Reviews
Zita Schwab |  Kies voor je eigen geluk – www.zitaschwab.nl

Zita Schwab | Kies voor je eigen geluk - www.zitaschwab.nl

Het kan wèl!

  • Werk met mij
  • Aanpak & Tarieven
  • NAH Expertise
  • Contact
    • Intakeformulier

Intakeformulier

Zelfkennis testen

Wanneer u coachsessies of een (nah-)coachtraject bij Zita wilt volgen, vragen we u het onderstaande intakeformulier in te vullen.

Intakeformulier

MM slash DD slash JJJJ
Adres
Wat wilt u bereiken? Waar hoopt u op?
Nee? Ga door naar vraag 5.
Ongeval? Hersenbloeding? Herseninfarct? Infectie? Hersentumor? Zinloos of huiselijk geweld? Anders? Wanneer was dat?
Zo ja, waar en wanneer? Wat was het resultaat?
Waardoor voelt u zich belemmert? Wat houdt u vooral bezig?
Hoe heeft u dat ervaren? Wat heeft u geholpen en wat niet?
Welke? Sinds wanneer? Dosering? Gebruik eventueel ook onderstaande velden.
Heeft u ooit een (andere) ernstige ziekte doorgemaakt? Slaapt u goed? Bent u verslavingsgevoelig? Bijzonderheden?
Zo ja, voor welk probleem?
Wat maakt dat u het zo ervaart?
Wat maakt dat u het zo ervaart?
Zo ja, wat is uw beroep? Bent u geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt? Ziektewet?
Hoe laadt u zich op? Waar krijgt u energie/plezier van?
Woont u samen of alleen? Heeft u een relatie? Kinderen? Leeftijd?
Wat is hun leeftijd?
Waar zit u in de kinderrij? Leven alle kinderen nog?
Denk oa. aan vroeg overleden gezinsleden, materiële of emotionele omstandigheden, was er een geheim, ziekten, buitenechtelijke verhoudingen of kinderen, oorlog.
Denk aan lichamelijk, geestelijk of seksueel geweld. Bent u gepest, als kind of op het werk?
Wat gaat er goed in uw leven?
Via familie/ vriend/ huisarts/ specialist/ google/ patientenvereniging/ social media / anders
Nieuwsbrief
Ik wil op de hoogte blijven van nieuws en ontwikkelingen van Zita Schwab
Toestemming
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en het privacybeleid van Zita Schwab

  • ©2023 – Zita Schwab
  • T 010-304 6116
  • Algemene voorwaarden
  • Disclaimer
  • Privacy
  • Colofon
  • Contact