Intakeformulier Wanneer u coachsessies of een (nah-)coachtraject bij Zita wilt volgen, vragen we u het onderstaande intakeformulier in te vullen. Intakeformulier Datum MM slash DD slash JJJJ Voornaam Achternaam Roepnaam Adres Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Land Telefoonnummer E-mailadres GeslachtVrouwManGeboortedatum 1. Wat verwacht u van coaching bij Zita?Wat wilt u bereiken? Waar hoopt u op? 2. Bent u getroffen door een hersenaandoening?Nee? Ga door naar vraag 5.NeeJa3. Hoe liep u hersenletsel op?Ongeval? Hersenbloeding? Herseninfarct? Infectie? Hersentumor? Zinloos of huiselijk geweld? Anders? Wanneer was dat? 4. Heeft u een revalidatieprogramma gevolgd?Zo ja, waar en wanneer? Wat was het resultaat? 5. Wat is uw (hulp)vraag op dit moment?Waardoor voelt u zich belemmert? Wat houdt u vooral bezig? 6. Heeft u hier eerder hulp voor gezocht?Hoe heeft u dat ervaren? Wat heeft u geholpen en wat niet? 7. Gebruikt u medicatie?Welke? Sinds wanneer? Dosering? Gebruik eventueel ook onderstaande velden. 8. Hoe is uw lichamelijke en psychische gezondheid?Heeft u ooit een (andere) ernstige ziekte doorgemaakt? Slaapt u goed? Bent u verslavingsgevoelig? Bijzonderheden? 9. Bent u op dit moment onder behandeling van een arts?Zo ja, voor welk probleem? 10. Heeft u een goed sociaal netwerk?Wat maakt dat u het zo ervaart? 11. Ervaart u steun uit uw omgeving?Wat maakt dat u het zo ervaart? 12. Werkt u?Zo ja, wat is uw beroep? Bent u geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt? Ziektewet? 13. Hoeveel uur per week werkt u? 14. Hebt u een vast inkomen? 15. Zorgt u voor andere mensen? 16. Wat houdt u op de been? 17. Hoeveel vrije tijd hebt u?Hoe laadt u zich op? Waar krijgt u energie/plezier van? 18. Wat is uw geloofsachtergrond? 19. Hoe ziet uw gezin eruit?Woont u samen of alleen? Heeft u een relatie? Kinderen? Leeftijd? 20. Zijn er bijzonderheden m.b.t. uw gezin? 21. Leven uw ouders nog?Wat is hun leeftijd? 22. Hoeveel kinderen waren er in uw gezin van herkomst?Waar zit u in de kinderrij? Leven alle kinderen nog? 23. Zijn er bijzonderheden m.b.t. uw gezin van herkomst?Denk oa. aan vroeg overleden gezinsleden, materiële of emotionele omstandigheden, was er een geheim, ziekten, buitenechtelijke verhoudingen of kinderen, oorlog. 24. Hebt u ervaring met geweld?Denk aan lichamelijk, geestelijk of seksueel geweld. Bent u gepest, als kind of op het werk? 25. Waar bent u tevreden over?Wat gaat er goed in uw leven? 26. Hoe ziet u de toekomst? 27. Wat u wellicht ook nog kwijt wilt…Hoe bent u in aanraking gekomen met Zita Schwab?Via familie/ vriend/ huisarts/ specialist/ google/ patientenvereniging/ social media / anders NieuwsbriefIk wil op de hoogte blijven van nieuws en ontwikkelingen van Zita Schwab Ja Nee ToestemmingIk ga akkoord met de algemene voorwaarden en het privacybeleid van Zita Schwab Ja Nee Δ