Intakeformulier

Wanneer u coachsessies of een (nah-)coachtraject bij Zita wilt volgen, vragen we u het onderstaande intakeformulier in te vullen.

Intakeformulier

Datum

Voornaam

Achternaam

Roepnaam

Adres

Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode Land

Telefoonnummer

E-mailadres

Geslacht

Geboortedatum

1. Wat verwacht u van coaching bij Zita?

Wat wilt u bereiken? Waar hoopt u op?

2. Bent u getroffen door een hersenaandoening?

Nee? Ga door naar vraag 5.

3. Hoe liep u hersenletsel op?

Ongeval? Hersenbloeding? Herseninfarct? Infectie? Hersentumor? Zinloos of huiselijk geweld? Anders? Wanneer was dat?

4. Heeft u een revalidatieprogramma gevolgd?

Zo ja, waar en wanneer? Wat was het resultaat?

5. Wat is uw (hulp)vraag op dit moment?

Waardoor voelt u zich belemmert? Wat houdt u vooral bezig?

6. Heeft u hier eerder hulp voor gezocht?

Hoe heeft u dat ervaren? Wat heeft u geholpen en wat niet?

7. Gebruikt u medicatie?

Welke? Sinds wanneer? Dosering? Gebruik eventueel ook onderstaande velden.

8. Hoe is uw lichamelijke en psychische gezondheid?

Heeft u ooit een (andere) ernstige ziekte doorgemaakt? Slaapt u goed? Bent u verslavingsgevoelig? Bijzonderheden?

9. Bent u op dit moment onder behandeling van een arts?

Zo ja, voor welk probleem?

10. Heeft u een goed sociaal netwerk?

Wat maakt dat u het zo ervaart?

11. Ervaart u steun uit uw omgeving?

Wat maakt dat u het zo ervaart?

12. Werkt u?

Zo ja, wat is uw beroep? Bent u geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt? Ziektewet?

13. Hoeveel uur per week werkt u?

14. Hebt u een vast inkomen?

15. Zorgt u voor andere mensen?

16. Wat houdt u op de been?

17. Hoeveel vrije tijd hebt u?

Hoe laadt u zich op? Waar krijgt u energie/plezier van?

18. Wat is uw geloofsachtergrond?

19. Hoe ziet uw gezin eruit?

Woont u samen of alleen? Heeft u een relatie? Kinderen? Leeftijd?

20. Zijn er bijzonderheden m.b.t. uw gezin?

21. Leven uw ouders nog?

Wat is hun leeftijd?

22. Hoeveel kinderen waren er in uw gezin van herkomst?

Waar zit u in de kinderrij? Leven alle kinderen nog?

23. Zijn er bijzonderheden m.b.t. uw gezin van herkomst?

Denk oa. aan vroeg overleden gezinsleden, materiële of emotionele omstandigheden, was er een geheim, ziekten, buitenechtelijke verhoudingen of kinderen, oorlog.

24. Hebt u ervaring met geweld?

Denk aan lichamelijk, geestelijk of seksueel geweld. Bent u gepest, als kind of op het werk?

25. Waar bent u tevreden over?

Wat gaat er goed in uw leven?

26. Hoe ziet u de toekomst?

27. Wat u wellicht ook nog kwijt wilt…

Hoe bent u in aanraking gekomen met Zita Schwab?

Via familie/ vriend/ huisarts/ specialist/ google/ patientenvereniging/ social media / anders

Nieuwsbrief

Ik wil op de hoogte blijven van nieuws en ontwikkelingen van Zita Schwab

Nee

Toestemming

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en het privacybeleid van Zita Schwab

Nee